La Radiocirugía Estereotáctica es una técnica revolucionaria que permite el tratamiento de malformaciones vasculares anfiográficamente ocultas, (también conocidas como cavernomas o angiomas cavernosos), tales como malformaciones arteriovenosas y malformaciones vasculares angiográficamente ocultas; tumores benignos como neurinomas del acústico, adenomas hipoficiarios, mengiomas, craneotaringiomas, etc; tumores malignos como metástasis y gliomas, tumores de la base del cráneo y en patologías funcionales como neuralgia trigeminal, epilepsia y Parkinson, entre otras.
Muchas
de estas lesiones cerebrales que antes se consideraban inoperables, ahora
son operables con Radiocirugía sinnecesidad de realizar apertura
del cráneo.
El bisturí fotónico utiliza arcos de radiación que
se localizan con extrema precisión sobre el blanco a tratar para
destruirlo sin lesionar el tejido cerebral vecino. Cada arco que penetra
es silente; esto quiere decir, que no produce ningún daño
ni alteración por sí solo.
Es el punto donde los arcos convergen donde ocurre una máxima concentración
de energía que ejerce su efecto sobre el blanco.
El
tratamiento es llevado a cabo por un grupo interdisciplinario de profesionales
que incluyen un neurocirujano con conocimientos en los procedimientos
estereotácticos y de cirugía mínimamente invasiva,
un Radio Oncólogo, un Físico médico experto en radiación
de pequeños campos en radiación y enfermeras especializadas
que hacen que el tratamiento sea llevado a cabo por un equipo integral,
altamente profesional, cuyo objetivo es la obtención del tratamiento
óptimo y adecuado del paciente.
Con el objeto de dirigir los arcos de radiación con extrema precisión
se coloca un marco estereotactico, el cual es fijado con anestesia local.
Previamente a esta colocación, la enfermera preparará al
paciente, lavando su cuero cabelludo con una solución de alcohol.
Un sedante suave se le administra al paciente de ser necesario. una vez
que el paciente se le ha colocado el marco estereotático, es llevado
a la suite de tomografía axial computada donde se realizan cortes
tomográficos de 3 x 3 mm, los cuales son tranferidos por vias de
cables òpticos a las cónsolas de Brains CAM, donde las imágenes
se fusionan, con las imágenes de resonanci magnética, previamente
realizadas al paciente, con el objeto de obtener imágenes, axiales,
coronales, sagitales, tridimensionales, de la cabeza del paciente. Un
alograma de la cabeza permitirá ver las relaciones que existen
entre la lesión que se va a tratar y todas las estructuras encefálicas
que las rodean.
Una vez que las imagenes han sido fusionadas y obtenido el alograma del cerebro el equipo conformado por el neurocirujano, el radiologo y el físico se avocan a determinar el volumen de la lesión, la dosis adecuda, para el tratamiento, la isodosis ( la línea de dosis que rodea la lesión) determinación de las estructuras sanas que se encuentran alrededor, y de los parámetros de tratamiento adecuado para la obtención de los resultados. Una vez que el tratamiento ha sido realizado en forma virtual en la computadora, es aplicado posteriormente al paciente, una vez que todos los estándares establecidos en el protocolo han sido confirmados y aprobados por cada uno de los miembros del equipo. Una vez realizado el tratamiento al paciente se le retira el marco estereotático, se le coloca el vendaje, y el paciente es egresado a su hogar, excepto en aquellos casos que se trate de niños menores de 9 años o ancianos (mayores de 80 años), o en aquellos pacientes que se les han realizado estudios angiográficos, para el tratamiento de malformaciones artereovenosas.
Hoy disponemos de la más avanzada tecnología en Radiocirugía Estereotáctica que usa los softwares más recientes en computación para la integración de imágenes de tomografía, angiografía, resonancia magnética y angioresonancia en 3 dimensiones obteniendo una representación exacta del problema intracraneal que afecta al paciente.
El riesgo de complicaciones quirúrgicas es inexistente, ya que no es necesaria la apertura del cráneo, ni anestesia general. La estancia hospitalaria del paciente es en la mayoría de los casos menor de 24 horas, pudiendo reintegrarse a sus actividades cotidianas tan pronto como es egresado del hospital.
Miles de pacientes con desórdenes tumorales benignos y malignos , así como funcionales, y cuyos resultados se pueden comprobar al consultar las diferentes revistas médicas de circulación internacional, han sido tratados exitosamente a nivel mundial.
El resultado de estos pacientes ha sido excelente y el esperado para cada caso en particular.
Las indicaciones cada día se encuentran en expansión una vez que nuevos protocolos de tratamiento e investigación abren nuevos horizontes terapéuticos.
Cada caso se juzga individualmente tomando en consideración la localizacion de la lesion. Es bien sabido que en aquellos pacientes que tienen malformaciones arteriovenosas localizadas profundamente o en áreas consideradas críticas como en el tallo cerebral, los ganglios basales, el tálamo o la fosa posterior, la historia natural de la enfermedad puede ser muy grave.
Un abordaje quirúrgico tradicional de estas lesiones en tales localizaciones, también conlleva un alto riesgo. La radiocirugía reduce la morbilidad y mortalidad cuando se compara con otras técnicas y no está limitada a la localización de la lesión. Esto se logra a través de la inducción de la proliferación del endotelio vascular con el progresivo engrosamiento de la pared de los vasos y posterior cierre del lumen.
Varios factores se conjugan para que una malformación arteriovenosa sea obliterada exitosamente. Uno es el tamaño. Generalmente las malformaciones que se tratan con radiocirugía son menores de 3.5-4.0 cms. de diámetro, con el objeto de dar una dosis de radiación lo suficientemente adecuada para producir el proceso radiobiológico al que se hace referencia.
Además es necesaria una precisa definición del nido vascular basada en neuroimágenes de alta calidad. Existe un periodo de aproximadamente 2 a 3 años llamado periodo de latencia, durante el cual los vasos arteriales y venosos de la malformación arteriovenosa pueden estar permeables, (abiértos). Durante este periodo las posibilidades de sangramiento son las mismas de la evolución natural de la enfermedad, entre un 2% y un 4% anual acumulativo.
Es importante esta consideración porque a la hora de indicar un tratamiento radioquirúrgico al paciente, es conveniente pesar los riesgos del paciente frente a cinco alternativas: La observación, el tratamiento radioquirúrgico, el tratamiento microquirúrgico, la terapia endovascular, o la combinación de ellas.
Se considera que la observación del paciente con una malformación arteriovenosa no es una alternativa adecuada, debido a que es dejarlo a merced de la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento radioquirúrgico y el tratamiento microquirúrgico por separado deben evaluarse en base a los riesgos y a las características propias individuales de cada paciente. El porcentaje de obliteración de las malformaciones arteriovenosas menores de 4 cm cúbicos es de alrededor del 85% con radiocirugía.
La combinación de microcirugía seguida por tratamiento radioquirúrgico es razonable en aquellas lesiones que por su tamaño y localización limitan el uso individual y aislado de dichas técnicas, pero que usadas en combinación brindan al paciente un gran beneficio al eliminar la malformación vascular en su totalidad.
Iguales consideraciones pueden hacerse para la combinación entre terapia endovascular y radiocirugía.
En aquellos pacientes donde la sintomatología predominante es cefalea y convulsiones, el tratamiento radioquirúrgico provee una reducción significante de la sintomatología, siendo en el caso de la cefalea de hasta un 80% y en las convulsiones de hasta un 90%.
El porcentaje de control tumoral, revelado por el seguimiento a través de las imágenes en la gran mayoría de las instituciones que manejan unidades de radiocirugía es del 96%.
Existe una amplia experiencia en el manejo de neurinomas del acústico a nivel mundial con más de 25 años en el seguimiento de pacientes.
En estos pacientes se ha presentado neuropatía facial pasajera en menos del 7%, neuropatía facial permanente mayor del grado 3 en la escala de House-Brackman en menos del 3%, preservación de la audición útil al cabo de uno y dos años mayor del 75% y neuropatía trigeminal temporal menor del 8%.
Un deterioro lento de la audición en periodo de meses luego del tratamiento radioquirúrgico puede ser preferible a la sordera súbita que ocurre luego de una resección microquirúrgica del tumor, permitiéndole al paciente el aprendizaje de otros tipos de lenguajes de manera de hacerlo readaptable a la sociedad.
La radiocirugía es muy efectiva para preservar la función facial y la audición comparada con la microcirugía, y tiene menos morbilidad y excelentes resultados funcionales para el paciente.
Ellos raramente invaden los tejidos cerebrales como lo hacen los tumores malignos, son tumores muy bien demarcados que pueden ser visualizados perfectamente en las neuroimágenes con el uso de contraste y los bordes se observan bien delimitados.
Los tumores localizados cerca del quiasma óptico, deben tener una separación mínima de 3 mm de diámetro con el fin de no afectar la visión al aplicar el tratamiento radioquirurgico. El promedio de control tumoral obtenido en los meningiomas en general está en el orden del 96%. En aquellos meningiomas situados en la base del cráneo el porcentaje alcanza casi el 98%.
Creemos que la radiocirugía estereotáctica es una excelente alternativa primaria o coadyuvante a la microcirugía en aquellos meningiomas localizados en el seno cavernoso. También es una excelente alternativa para aquellos tumores recurrentes o residuales, luego de cirugía.
La radiocirugía estereotáctica está asociada con una alta respuesta en el control de los adenomas pituitarios mayor que el que se obtiene con la radioterapia externa fraccionada. Además tiene una mayor probabilidad de preservar la función normal de la glándula pituitaria.
El porcentaje de control tumoral oscila entre un 88 y un 92% para los tumores pituitarios en general, con un porcentaje de normalización de las funciones endocrinas mayor de un 70%.
En aquellos pacientes que tienen prolactinomas, la radiocirugía tiene un rol limitado debido al alto porcentaje de éxito obtenido en esta patología a través del tratamiento médico-endocrinológico y con microcirugía.
La radiocirugía es una excelente terapia coadyuvante en el tratamiento de adenomas pituitarios pequeños, que son recurrentes o residuales luego de una resección microquirúrgica; es un tratamiento primario para aquellos pacientes de edad avanzada o cuya condición médica prohíbe el procedimiento microquirúrgico.
Cuando el tumor está extendido hacia el seno cavernoso la radiocirugía ofrece grandes ventajas sobre la microcirugía.
En un reciente reporte presentado en niños se ha obtenido un elevado control tumoral con una reducción en el volumen del tumor luego de radiocirugía, que varia entre un 72 y un 95%. Ninguna morbilidad o mortalidad estuvo asociada con el uso de radiocirugía.
Estos tumores de la base del cráneo incluyen tumores benignos y malignos. Entre los tumores benignos tenemos los neunnomas del acústico, trigeminales y del glosofaringeo, o del nervio vago, en donde se obtienen controles tumorales superiores al 82%.
En condromas y condrosarcomas los resultados han sido también altamente satisfactorios. En el tratamiento paliativo de cánceres recurrentes de la base del cráneo la radiocirugía es un método seguro.
La radiocirugía es una excelente estrategia alternativa usada en conjunto con la radioterapia externa fraccionada luego de una resección quirúrgica. En los astrocitomas anaplásicos hemos obtenido un promedio de sobrevida luego de radiocirugía, mayor de 21 meses.
En el gliobastoma multiforme hemos llegado a obtener cifras promedio de sobrevida luego del diagnóstico y de radiocirugía, de 28 y 22 meses respectivamente, luego del uso combinado de varias técnicas.
Existen
experiencias multi-institucionales con el uso de la radiocirugía
para el tratamiento de metástasis cerebrales solitarias.
De estos estudios se ha podido determinar que la sobrevida media es de
11 meses luego de radiocirugía y de 20 meses luego del diagnóstico.
Sorpresivamente aquellos tumores que han sido considerados tradicionalmente
como radioresistentes tienen una excelente respuesta a la radiocirugía.
Así hemos podido observar que en pacientes con melanomas malignos
metastásicos a cerebro, la tasa de control tumoral ha sido de un
97%, con un periodo de sobrevida media de nueve meses luego del diagnóstico
y de siete meses luego de radiocirugía. Este es un hecho importante,
debido a que la radiocirugía revierte la historia natural del proceso.
Tradicionalmente los pacientes con melanomas metastásicos mueren
de la enfermedad cerebral, aún cuando la enfermedad sistémica
esté controlada; Luego del uso de la radiocirugía el paciente
con melanoma maligno metastásico, muere de la enfermedad sistémica,
ya que la enfermedad cerebral es controlada. En el caso de tumores malignos
metastásicos múltiples el promedio de control tumoral es
de un 92%, con una sobrevida promedio de 8 meses luego de radiocirugía
y de 13 meses luego del diagnóstico.
La radiocirugía estereotáctica tiene la ventaja de que cualquier
nueva metástasis que se desarrolle fuera del campo del volumen
de la radiocirugía, puede ser tratado adicionalmente con una nueva
dosis de radiocirugía, independientemente de la localización
tumoral. Una de las mayores ventajas del tratamiento Radioquirúrgico
es la preservación de la calidad de vida del paciente, ya que al
controlar la enfermedad cerebral, se mejora notablemente los signos neurológicos.
Las notables diferencias antes y después del tratamiento con Radiocirugía, podrán observarlas a través del link: “casos clínicos”. Las imágenes que verán allí, hablan por si mismas, sobre las ventajas de la Radiocirugía estereotáctica.
Prácticamente ningún paciente reporta pérdida de la sensibilidad en la cara; el rol de la radiocirugía en los pacientes con neuralgia trigeminal sigue bajo estudio y constituye una opción primaria para aquellos pacientes de edad avanzada o cuyos problemas médicos prohíben una cirugía tradicional, y en aquellos pacientes quienes no desean ser sometidos a terapias invasivas.
La Radiocirugía es un tratamiento alternativo para microcirugía y la radioterapia, en el manejo de desórdenes neurológicos o un tratamiento complementario luego de la microcirugía. Es la opción de tratamiento preferida para un rango muy amplio de tumores cerebrales benignos y malignos y malformaciones vasculares.
La radiocirugía con Linac es realizada por un equipo multidisciplinario que incluye un grupo de medidas tales como, un neurocirujano, un radiooncólogo y un neuroradiólogo. El equipo completo está entrenado en la disciplina de Radiocirugía con Linac mediante programas ofrecidos en instituciones Universitarias de Norte América expertas en el campo de la Radiocirugía.
Todos son egresados de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con
cursos de especialización y post grado en centros de los Estados
Unidos como en el Centro Médico de La Universidad de Pittsburgh,
Columbia University en Nueva York, Universidad de Yale y Universidad de
California en San Francisco.
Las indicaciones de Radiocirugía incluyen tumores intracraneales, malformaciones vasculares y desordenes funcionales. Indicaciones potenciales del paciente incluyen malformaciones arteriovenosas, meningiomas, neurinomas del acústico, gliomas, tumores en la región pineal, tumores cerebrales malignos (melanomas metastásicos), tumores parcialmente resecados, adenomas pituitarios y neuralgia trigeminal. Otras indicaciones incluyen desórdenes funcionales como epilepsia, dolor intratable y la enfermedad de Parkinson.
¿ Cuáles son los beneficios en costos que aporta la Radiocirugía?
El procedimiento puede ser realizado con pacientes ambulatorios. La Radiocirugía es una alternativa de tratamiento con un costo menor que otras modalidades alternas incluyendo la tradicional microcirugía. A la fecha ha demostrado impresionantes resultados a largo plazo.
Hay muchos beneficios para los pacientes incluyendo: eliminación de complicaciones de los procedimientos invasivos, recuperación rápida con un período mínimo de convalescencia, retorno rápido a labores, minimización de complicaciones de la terapia por radiaciones, procedimiento sin dolor, una sola sesión de tratamiento y baja taza de mortalidad.
Microcirugía
- 5 a 10 días de estancia hospitalaria
- Convalecencia de 4 a 6 semanas
- Procedimiento invasivo
- Riesgo de hemorragia, infección y otras complicaciones post-operatorias
- Limitaciones
en el acceso de lesiones profundas.
Radiocirugía
- Una noche de estancia hospitalaria o ambulatorio
- Retorno rápido al estilo de vida pre-operatorio
- Procedimiento no invasivo
- Mínimos riesgos inmediatos post-operatorios
- La precisión sub-milimétrica minimiza dosis al tejido circundante; buen acceso a cualquier área del cerebro.